Fiche d’inscription A La Découverte de Berlin

Du 14 au 17 juin 2018

(Mon inscription implique mon adhésion à L’Amicale Euro Cyclotourisme)

NOM : ………...............................……………………              Prénom : ………..........................……………..           Nationalité : …..………….........…………….

Adresse : …………………………………………………....................................................………………………………………………………………………………………………..

Mail : ………………......................……………@………........................………………….            

Téléphone fixe : ………….......................…………………                Téléphone mobile : ……................................………………………

Date de naissance :      /     /                                   Lieu naissance : …………………………………

Nom du Club : …………………………………………………………………………………………………………………………..   

Fédération : ………………………...         N° Licence : .………………………………     

Acceptez-vous que vos coordonnées soient diffusées aux autres participants ?   OUI          NON

Votre inscription vaut acceptation de la publication de photographies sans but lucratif et dans l’intérêt de l’association.

En cas d’annulation :

• Avec remplacement à l’identique, remboursement de vos versements sauf adhésion et frais de dossier de 100 €,
• Sans possibilité de remplacement, remboursement selon la bonne volonté des prestataires,
• Pas de remboursement au-delà du 31 mai 2018.

Prix et paiements :

• Inscription :                                                                                                                                                        360,00 €
• Adhésion si non adhérent, non participant à l’Euro P N :                                                                   30,00 €
• Option dimanche soir (diner + nuitée) :                                                                                                   75,00 €
• Maillot Cycliste Euro P N manches courtes :                                                                         45,00 €
• Maillot Cycliste Euro P N manches longues :                                                                                         60,00 €
• Polo brodé Amicale Euro Cyclotourisme :                                                                                                20,00 €

TOTAL                                                                                                          .                  €

Encaissement des chèques, le premier (160 € plus options), à réception du dossier puis un chèque de 100€ le 1^er février 2018, le dernier de 100 €, le 1^er avril 2018.

Paiements par virement hors de France.

Date et signature :

Ne seront pris en compte, que les dossiers d’inscription comprenant le présent bulletin dûment signé, accompagné du paiement et d’une photocopie recto verso de la CNI (valide) ou du passeport, (CNI de moins de 10 ans, favorisez donc le passeport).

A retourner à                           Alain CHALLANT, Résidence Odyssée Bat A

71 Avenue Jérôme MASSIER 06220 VALLAURIS France