Fiche d’inscription A La Découverte de Berlin
Du 14 au 17 juin 2018
(Mon inscription implique mon adhésion à L’Amicale Euro Cyclotourisme)
NOM : ………...............................…………………… Prénom : ………..........................…………….. Nationalité : …..………….........…………….
Adresse : …………………………………………………....................................................………………………………………………………………………………………………..
Mail : ………………......................……………@………........................………………….
Téléphone fixe : ………….......................………………… Téléphone mobile : ……................................………………………
Date de naissance : / / Lieu naissance : …………………………………
Nom du Club : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Fédération : ………………………... N° Licence : .………………………………
Acceptez-vous que vos coordonnées soient diffusées aux autres participants ? OUI NON
Votre inscription vaut acceptation de la publication de photographies sans but lucratif et dans l’intérêt de l’association.
En cas d’annulation :
Prix et paiements :
TOTAL . €
Encaissement des chèques, le premier (160 € plus options), à réception du dossier puis un chèque de 100€ le 1er février 2018, le dernier de 100 €, le 1er avril 2018.
Paiements par virement hors de France.
Date et signature :
Ne seront pris en compte, que les dossiers d’inscription comprenant le présent bulletin dûment signé, accompagné du paiement et d’une photocopie recto verso de la CNI (valide) ou du passeport, (CNI de moins de 10 ans, favorisez donc le passeport).
A retourner à Alain CHALLANT, Résidence Odyssée Bat A
71 Avenue Jérôme MASSIER 06220 VALLAURIS France