Découverte du Luxembourg

Le bulletin d'inscription

Amicale Euro Cyclotourisme

Fiche d’inscription 

« A La Découverte de Moselle et du Luxembourg »

Du 21 au 24 mai 2020

(Mon inscription implique mon adhésion à L’Amicale Euro Cyclotourisme)

NOM : ……………………………              Prénom : ……………………..           Nationalité : …..……………………….

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mail : ……………………………@………………………….             

Téléphone fixe : ……………………………                Téléphone mobile : ……………………………

Date de naissance :      /     /                                   Lieu naissance : ………………………………… 

Nom du Club : …………………………………………………………………………………………………………………………..  

Fédération : ………………………...         N° Licence : .………………………………      

Taille vêtement :                   S               L                M            XL             2XL          

Acceptez-vous que vos coordonnées soient diffusées aux autres participants ?                    OUI          NON

Votre inscription vaut acceptation de la publication de photographies sans but lucratif et dans l’intérêt de l’association.

Prix et paiements : 

• Inscription :                                                      400,00 €
• Adhésion si non adhérent :                             30,00 €
•  TOTAL :                                                                       €

Encaissement des chèques, le premier (200 €) à réception du dossier puis un chèque de 100€ le 1^eravril 2019, le dernier de 100 €, le 1^ermai 2019. 

Paiements par virement hors de France (IBAN sur demande).

Date et signature :

Ne seront pris en compte, que les dossiers d’inscription comprenant le présent bulletin dûment signé, accompagné du paiement et d’une photocopie recto verso de la CNI (valide) ou du passeport, (CNI de moins de 10 ans, favorisez donc le passeport). 

A retourner à                           Alain CHALLANT

Résidence Odyssée Bat A

71 Avenue Jérôme MASSIER 

06220 VALLAURIS France