Welcome to Yorkshire
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Vous inscrire à l'Euro P N 2017

 

 

 « Randonnée Cyclotouristique pour la Paix entre les Nations - Euro P N 2017 »

Fiche d’inscription

(Mon inscription implique mon adhésion à L’Amicale Euro Cyclotourisme)

 

 

NOM : ………..………………………    Prénom : ………………………….        Nationalité : …..……………………….

                                                                                                                                                

Adresse : ......................................................................................................................................................................……………………………………………………………………..……………………………………………………………….

 

Mail : ………………………………………@………………….………………….         

 

Téléphone fixe : ……………………………..……………      Téléphone mobile : ……………………………………

 

Date de naissance :        /       /                              Lieu naissance : …………………………………

 

Club :…………………………………………………………………………………….........…………………………..........

 

Fédération : ………………………...              N° Licence : .………………………………     

 

Taille de vêtement cycliste, info sur http://www.vetements-cyclisme.fr/index-2.html :

(S, M, L, XL, XXL ou 3 XL ou sur mesure)    : ……………………

Taille de vêtement de ville : (S, M, L, XL, XXL)       : ……………………

 

Acceptez-vous que vos coordonnées soient diffusées aux autres participants ?   OUI    NON

 

J’ai une voiture que je laisserai au parking prévu par l’organisateur :   OUI     NON

(Hippodrome de Vincennes). Si oui,

Marque : ………………................................    Modèle :  ……………………………......     Couleur : ………………

Immatriculation : ……………………………………………………………………………………………

 

Prix et paiements : 950 €

Encaissement des chèques, le premier (350 €), à réception du dossier puis 6 de 100€ qui seront encaissés les 1er février, 1er mars, 1er mai, 1er juin, 1er juillet et 1er septembre 2017.

Paiements par virement hors de France.

Date et signature

 

 

 :

Ne seront pris en compte, que les dossiers d’inscription comprenant le présent bulletin dûment signé, accompagné du paiement et d’une photocopie recto verso de la CNI (valide) ou du passeport, (CNI de moins de 10 ans, favorisez donc le passeport).

 

A retourner à                      Alain CHALLANT,

                                             Résidence Odyssée Bat A

                                             71 Avenue Jérôme MASSIER

                                             06220 VALLAURIS

                                             France

                                             Email : europn@ffct.org               Tél : +336 33 71 28 74

ATTENTION nouveau RIB si vous souhaitez faire vos paiements par virement
RIB_CA_PCA.pdf
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Vous pouvez télécharger ici cette fiche d'inscription 2017
Fiche inscription2017_FR.pdf
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L'Amicale Euro Cyclotourisme

Courrier

Alain CHALLANT

Résidence Odyssée - Bât. A

71, avenue Jérôme Méssier

06220 Vallauris

Courriel

europn@ffct.org

Téléphone

06 33 71 28 74

Siège

12, rue Louis Bertrand

94200 Ivry-sur-Seine

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