19ème Euro P N - Go East ! BANDURAPEST

Fiche d’inscription

(Mon inscription implique mon adhésion à L’Amicale Euro Cyclotourisme)

 

 

NOM : ……………….....................……………              Prénom : ….....................…………………..           Nationalité : …..……………………….

                                                                                                                                                

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Mail : …………………................................…………@………...................................………………….                 

 

Téléphone fixe : ……...........................………………………      Téléphone mobile : ……………..............................;………………

 

Date de naissance :      /     /                             Lieu naissance : …………………………………

 

Club : …………………………………………………………………………………………………………………………..   

 

Fédération : ………………………...                  N° Licence (et type pour la FFCT) : .………………………………

 

Taille de vêtement cycliste, info sur http://www.vetements-cyclisme.fr/index-2.html :

(S, M, L, XL, XXL ou 3 XL ou sur mesure)             : ……………………

Taille de vêtement de ville : (S, M, L, XL, XXL)   : ……………………

 

Acceptez-vous que vos coordonnées soient diffusées aux autres participants ? r OUI r NON

 

J’ai une voiture que je laisserai au parking prévu par l’organisateur :     r OUI r NON

(Hippodrome de Vincennes). Si oui,

Marque : ….....................…………….......................    Modèle : ……...............................………………………..      Couleur : …………………………………

Immatriculation : ……………………………………………………………

 

 

Prix et paiements : 1.150 €

Encaissement des chèques, le premier (350 €), à réception du dossier puis 8 de 100€ qui seront encaissés les 1er janvier, 1er février, 1er mars, 1er avril, 1er mai, 1er juin, 1er juillet et 1er août 2018.

Paiements par virement hors de France.

Date et signature :

 

 

Ne seront pris en compte, que les dossiers d’inscription comprenant le présent bulletin dûment signé, accompagné du paiement et d’une photocopie recto verso de la CNI (valide) ou du passeport, (CNI de moins de 10 ans pour les ressortissants français, favorisez donc le passeport).

 

A retourner à          Alain CHALLANT,

Résidence Odyssée Bat A

71 Avenue Jérôme MASSIER

06220 VALLAURIS - France

 

Email : europn@ffct.org                   Tél : +336 33 71 28 74

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