Bulletin d'inscription

« Randonnée Cyclotouristique pour la Paix entre les Nations - Euro P N 2022 »

Tour Cyclotouristique des ASTURIES

Vuelta cicloturistica de ASTURIAS

Gijón – Gijón

Du 4 au 10 septembre 2022

23ème Euro P N

Fiche de pré-inscription

Edition ouverte aux accompagnants

(Mon inscription inclut mon adhésion à L’Amicale Euro Cyclotourisme)

 

 

NOM : ……………………………                                  Prénom : ……………………..                                     Nationalité : ..……………………….

                                                                                                                                                

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Mail : ……………………………@………………………….            

 

Téléphone fixe : ……………………………                Téléphone mobile : ……………………………

 

Date de naissance :      /     /                                   Lieu naissance : …………………………………

 

Club : …………………………………………………………………………………………………………………………..   

 

Fédération : ………………………...                                                              N° Licence (et type pour la FFCT) : .………………………………

 

Taille de vêtement cycliste, (S, M, L, XL, XXL ou 3 XL)                 : ……………………

Taille de vêtement de ville : (S, M, L, XL, XXL)                                 : ……………………

 

Acceptez-vous que vos coordonnées soient diffusées aux autres participants ?   r OUI       r NON

 

J’ai une voiture que je laisserai au parking prévu par l’organisateur :     r OUI       r NON

Si oui,

Marque : ……………….......................              Modèle : ………………………………..                    Couleur : …………………………………

Immatriculation : ……………………………………………………………

 

Prix 1.150,00 € : Soit 200 € à l’inscription, puis 6 versements de 150 € les 1er février, 1er mars, 1er avril, 1er mai, 1er juin, 1er juillet et 50 € le 1er aout.

 

Les chèques-vacances sont acceptés. Paiements par virement de préférence sur notre compte :

 

IBAN FR76 1910 6006 1143 6529 6466 558 AGRIFRPP891

Date et signature :

 

 

Si l’Euro P N ne pouvait avoir lieu aux dates indiquées, elle serait reportée en concertation avec les participants.

Ne seront pris en compte, que les dossiers d’inscription comprenant le présent bulletin dûment signé, accompagné d’une photocopie recto verso de la CNI (valide) ou du passeport, (favorisez le passeport).

 

A retourner à                       Alain CHALLANT,

Résidence Odyssée Bat A

71 Avenue Jérôme MASSIER - 06220 VALLAURIS – France

Email : europn@ffct.org      Tél : +336 33 71 28 74

Vous pouvez télécharger ce bulletin d'inscription
Bull_Inscription2022.pdf
Document Adobe Acrobat [104.3 KB]
Version imprimableVersion imprimable | Plan du site
© Amicale Euro Cyclotourisme