Le bulletin d'inscription

« NGN »

Fiche d’inscription

 

 

NOM : ……………………………   Prénom : …………………….  Nationalité : …..…………….……

                                                                                                                                                

Adresse :………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

Mail : ……………………………@………………………….    

 

Téléphone fixe : ……………………………              Téléphone mobile : ……………………………

 

Date de naissance :       /       /      Lieu naissance : …………………….……………………

Club :  …………………………………………………………………………………………………………

Fédération : ………………………...              N° Licence :  .……………………………..………………     

 

Prix et paiements :

  • Pour les participants aux Euro P N 2016 ou 2017, 250 € en 2 versements, encaissement des chèques, le premier (150 €), à réception du dossier et le suivant (100 €), le 1er avril.
  • Pour les autres, y compris les non licenciés, 280 € en 2 versements, encaissement des chèques, le premier (180 €), à réception du dossier et le suivant (100 €), le 1er avril.
  •  

Date et signature :

 

 

Ne seront pris en compte, que les dossiers d’inscription comprenant le présent bulletin dûment signé, accompagné du paiement et d’une photocopie de la CNI ou du passeport.

 

En cas d’annulation avant le 31 mars il sera retenu 30 € de frais de dossier, annulation après le 1er avril, pas de remboursement.

 

A retourner à          Alain CHALLANT,

Résidence Odyssée Bat A

71 Avenue Jérôme MASSIER

06220 VALLAURIS

France

Email : europn@ffct.org               Tél : +336 33 71 28 74

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