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Scheda d’iscrizione

 

“NGN”

 

 

Cognome: ________________  Nome: _________________  Nazionalità: _______________

 

Data di Nascita: ____ / ____ / ________   Luogo di Nascita: _________________________

 

Indirizzo:________________________________________________________________________

 

E-mail: _____________________________ 

 

Telefono: _______________________                 Cellulare: ________________________

 

Club:___________________________________________________________________________

 

Federazione: _______________________________ N° licenza: _________________________

 

Prezzi e modalità di pagamento: euro 280 da saldare mediante bonifico bancario all’Associazione Organizzatrice in due rate: la prima di euro 180 al momento dell’iscrizione e la seconda di euro 100 il 1° aprile. L’IBAN del conto corrente sul quale effettuare il bonifico si trova al seguente link :

http://www.europn-ffct.org/l-association/

 

L’organizzazione comprende 3 giorni, 3 pasti e due notti, l’omologazione dei brevetti ed il trasporto dei bagagli.

 

Saranno considerate valide le sole iscrizioni presentate mediante questo modulo compilato e firmato, alla quale dovranno essere allegati i seguenti documenti: ricevuta di avvenuto pagamento (CRO del bonifico bancario) e la fotocopia di un documento di identità (carta di identità o passaporto in corso di validità).

 

Nel caso di annullamento dell’iscrizione entro il 31 marzo 2017 verranno trattenuti euro 30 di spese di gestione pratica, dal 1° aprile 2017 in poi non verrà effettuato alcun rimborso.

Data ______________________

 

 

Firma ____________________________________

 

 

Spedire a : Alain CHALLANT

                  Résidence Odyssée Bat A

                  71 Avenue Jérôme MASSIER

                  06220 VALLAURIS

                  France

 

Email : europn@ffct.org                                 Telefono: 0033 633712874

 

Potete teletrasmettere questa scheda
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Nuovo RIB per pagamento dall'estero
RIB_CA_PCA.pdf
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L'Amicale Euro Cyclotourisme

Courrier

Alain CHALLANT

Résidence Odyssée - Bât. A

71, avenue Jérôme Méssier

06220 Vallauris

Courriel

europn@ffct.org

Téléphone

06 33 71 28 74

Siège

12, rue Louis Bertrand

94200 Ivry-sur-Seine

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